De interventiewaarde (IW) is een technische limiet. Overschrijding ervan betekent dat er beheersmaatregelen nodig zijn om de veiligheid op het spoor te waarborgen. Dit betekent niet dat er direct gevaar is, maar wel dat beoordeling van een expert nodig is. Die bepaalt dan welke maatregelen nodig zijn om de risico's te minimaliseren.
38 potentieel ernstige situaties
De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) heeft de infrastructuur van 423 spoorobjecten geïnspecteerd waar ze op basis van data meer risico's verwachtte. Daarbij constateerde de ILT bij 32 objecten in totaal 40 gevallen van overschrijding van de IW (voornamelijk wissels, spoorstaven en overwegen). Dat is dus in bijna 10% van de gevallen. Bovendien was in 38 gevallen de normoverschrijding niet bij ProRail bekend.
Dit betekent dat er 38 gevallen van overschrijding van de IW zijn geweest die hadden kunnen leiden tot een ernstige situatie. Er zitten dus hiaten in het geoperationaliseerd veiligheidsbeheersysteem (VBS) van ProRail. Daardoor zijn er aanzienlijke tekortkomingen in de monitoring en rapportage van de staat van het spoor.
Oorzaken en gevolgen
De overschrijdingen van de IW kunnen worden toegeschreven aan factoren zoals slijtage, temperatuurschommelingen, constructiefouten, verkeerde afstellingen en defecten. Deze kunnen op termijn leiden tot ernstige veiligheidsrisico's, bijvoorbeeld ontsporingen. Onverwachte storingen en onderhoudswerkzaamheden kunnen de betrouwbaarheid van de dienstregeling ondermijnen en vertragingen veroorzaken. Bovendien kan het negeren van interventiewaarden resulteren in grotere schade aan de infrastructuur. Allemaal zaken die uiteindelijk leiden tot hogere kosten voor veiligheid op het spoor.
Regionale verschillen
Er zijn opvallende regionale verschillen geconstateerd in de normoverschrijdingen. Dat komt voornamelijk doordat er in verschillende regio's verschillende normen gebruikt worden. De oude normenset Onderhoudsdocumenten (OHD) is niet meer geschikt. De nieuwe normenset Instandhoudingsspecificaties (IHS) is echter nog niet overal doorgevoerd. Op het moment van de inspecties voor deze rapportage was de IHS slechts van kracht in 4 van de 21 contractgebieden.
Het gebied Zee-Zevenaar had met 27 van 40 gevallen het hoogste aantal overschrijdingen. Bij bepaalde wissels raken de treinwielen een deel van de wissel aan, terwijl dat niet de bedoeling is. Want dit vergroot op termijn de kans op een ontsporing. Onder de geldende OHD-normen hoeven aannemers echter niets te doen, ook al zien zij een afwijking van de norm. De geometrische maatvoering is immers juist. Deze grote regionale variatie wijst op inconsistenties in de inspectie- en onderhoudspraktijken binnen ProRail en diens aannemers.
Ook veel positieve punten
Als resultaat van de gesprekken met ProRail ziet de ILT overigens dat ProRail hard werkt om de onderhoudsprocessen robuuster te maken. De organisatie levert grote inspanningen om beter zicht te krijgen op de fysieke staat van het spoor, om de risico's te beheersen en om afkeurnormen te operationaliseren.
De 40 gevallen van IW-overschrijding dienen als een wake-up call voor de railsector om de veiligheidscultuur te versterken en de naleving van veiligheidsnormen te waarborgen. Verdere operationalisering van de VBS moet ervoor zorgen dat de theorie van veiligheid op het spoor beter aansluit op de praktijk.
Actie vereist
Doordat ProRail het VBS niet volledig heeft geoperationaliseerd (niet goed genoeg weet hoe goed of slecht het spoor is), voldoet ProRail op dit punt niet aan de Europese Verordening 2018/762. De organisatie staat de komende 5 jaar dus voor de uitdaging om het VBS te verbeteren om dergelijke hiaten in de toekomst te voorkomen. Het opstellen van een norm voor het toegestane aantal onbekende normoverschrijdingen is hierin een belangrijke stap.
Ook beveelt de ILT aan om:
- De nieuwe normsenset IHS zo snel mogelijk landelijk te implementeren om consistente veiligheidsstandaarden te waarborgen
- Het monitoring- en rapportagesysteem zodanig te verbeteren dat afwijkingen tijdig en accuraat worden gemeld en opgevolgd
Bovendien verwacht de ILT resultaten van inspanningen op het gebied van de volgende problemen:
- Na een normoverschrijding mist de juiste actie
- Prestatiegericht Onderhoud (PGO) heeft ongewenste bijeffecten
- Onvolledig zicht op conditie spoor
- Eigen data over veiligheid zijn onvolledig
- Problemen bij de havenspoorlijn/Kijfhoek
- Sturing op veiligheid
Meer weten? Bekijk de rapportage over de Nederlandse railinfrastructuur
